التأمين الصحي لموظفي جامعة الخليل

آلية العمل مع الشركة الأهلية للتأمين 

 
  • ينتفع من هذا التأمين المشترك ( الموظف / الموظفة ) لدى الجامعة بالإضافة الى ( الزوج والزوجة والأبناء الصغار والكبار ).
  • قيمة القسط السنوي للكبار بمبلغ 250 دينار أردني، قيمة السقط السنوي للصغار 180 دينار أردني، بحيث توزع شهريا على الموظف مع تطبيق تعليمات مساهمة الجامعة.
  • المعالون: زوج أو زوجة المؤمن عليه والمقيمة معه في مسكنه على ألا يتجاوز عمر المشترك 65 عام عند بدء التأمين الصحي، وأي من أولاده الطبيعيين، أما المولود حديثا يضاف كمعال بعد خروجه من المستشفى وبعد موافقة الشركة.
  • الحادث: مرض طارئ عنيف خارجي منظور عرضي وغير متعمد أصيب به المؤمن عليه أثناء سريان التأمين الصحي.
  • المرض: المرض المشمول بهذا التأمين هو المرض الذي يظهر لأول مرة بعد تاريخ بدء التأمين و/أو المرض المصرح به من قبل المؤمن عليه والمصاب به قبل سريان مدة التأمين في نموذج بيانات المشترك دون أن يتعارض ذلك مع قائمة الاستثناءات الوارد ذكرها أدناه.
  • المرض المزمن: المرض الذي يحتاج الى علاج مستمر لمدة تزيد عن ثلاث شهور وبخلاف ذلك يتم معاملة المرض على أنه غير مزمن.
  • خدمات المستشفى الخاصة: وتشمل الغيارات الطبية والأدوية والمستحضرات الطبية الموصوفة من قبل الطبيب المعالج والمعتمد لدى برنامج التأمين الصحي والمرخص لها بالاستعمال والمتوفرة في السوقالمحلي بشكل تجاري، إضافة لخدمات المستشفى التي يقدمها بشكل اعتيادي كالفحوصات المخبرية، تخطيط القلب، العلاج الطبي، الأكسجين، الأشعة، نقل الدم أو البلازما والحقن الوريدية والمحاليل، شريطة أخذ الموافقة المسبقة من الشركة للصور المقطعية، أو أي فحص مخبري أو أشعة تزيد عن ( 300) شيكل اسرائيلي ويشمل أجور الطبيب المعالج المعتمد لدى برنامج التأمين الصحي، ثمن الأدوية المصروفة من الصيدليات المعتمدة، الفحوصات المخبرية ، صور الأشعة سواء أجريت هذه التحاليل أو الصور داخل المستشفى أو أي مختبر أو عيادة للأشعة مرخص لها ذلك ومعتمدة وفقا لتحويل الطبيب المعالج المعتمد ولنفس الحالة المرضية شريطة أخذ الموافقة المسبقة من الشركة للصور المقطعية أو أي فحص مختبر أو أشعة يزيد عن ( 300) شيكل اسرائيلي، وفي حالة تجاوز تكاليف العلاج خارج المستشفى لما هو ضروري من الناحية الطبية فيحق للشركة تقدير التعويض عن هذه الحالات وفقا لما هو مألوف ومعقول.
  • تتم إضافة المشتركين أو إلغاؤهم على التأمين الصحي بموافقة الفريقين على أساس النظام النسبي بمعنى أن يتم  احتساب القسط حسب المدة (عدد الايام) المتبقية لانتهاء عقد التأمين حيث يتم احتساب القسط من تاريخ الاضافة الى تاريخ انتهاء العقد، أما عند طلب إلغاء الاشتراك فإنه يتم احتساب القسط المرتجع حسب المدة (عدد الايام) المتبقية لانتهاء العقد وذلك فقط في حالة استقالة الموظف أو تقاعده من المؤسسة أو بعد مرور سنة على عقد التأمين وبخلاف ذلك يتم اضافة ما نسبته 10% من إجمالي القسط السنوي على الأفراد المراد إلغاؤهم.
  • يشترط تأمين كامل أفراد العائلة الواحدة الذين ينطبق عليهم شروط التأمين "المنتفعون من التأمين وسقوف التغطية والأقساط" ولا يجوز الإضافة للوثيقة أثناء سريانها إلا للموظفين الجدد والزوجات أو الأزواج الجدد والمواليد الجدد.
  • لا يتم العلاج خارج الهيئات والمرافق الطبية المعتمدة الا في الحالات الطارئة جدا، وعندئذ فانه يتم احتسابها حسب كشوف الاسعار المعتمدة لدى الشركة وبعد خصم الهيئة الطبية على ان يتحمل المستفيد 20% من كل اجراء طبي، ويتم احتساب معدل السعر الشهري للعملات الاجنبية (دولار أمريكي- دينار أردني) او اي عملة اخرى وكما هو معتمد لدى الشركة، كما يحق للشركة رفض استلام اي مطالبة مضى على تاريخها اكثر من ثلاثون يوما.

 الاستثناءات 

 
جميع ما هو ادناه مستثناة من التغطية التأمينية ما لم يستثنى صراحة في جدول التغطيات المرفق والذي حين اذن تصبح الشركة المؤمن لديها مسؤولة عن التغطية التأمينية بالحدود المتفق عليها.
  • جميع الامراض المزمنة وجميع الأمراض الناتجة عن مضاعفات امراض مزمنة ( كالسكري والضغط والربو والقلب ).
  • جميع الامراض المعدية كالتهاب الكبد الوبائي – التهاب السحايا – الرمد الربيعي – الجدري.
  • الاختبارات الخاصة التي تهدف إلى معرفة أسباب الحساسية وطرق علاجها.
  • عمليات القلب بجميع أنواعها إلا الحالات التي ظهرت بعد بدء التأمين ولم تكن ناتجة عن مرض مزمن بدأ قبل سريان التأمين.
  • العمليات الجراحية التجميلية بمختلف أنواعها، وعلاج سقوط الشعر وحب الشباب والكلف والنمش والصلع والشامبوهات ومعجون الاسنان وكذلك مواد ومساحيق التجميل
  • النفقات التي تترتب عن معالجة الحالات المستعصية طويلة الأمد كالفالج أو الكساح أو العمى أو أمراض العمود الفقري المزمنة أو غيره وينطبق ذلك على المعالجة بالمستشفى أو خارجه وكذلك علاج وفحص هشاشه العظام .
  • علاج أمراض العقم أو الإجهاض الغير مشروع و كذلك جميع وسائل منع الحمل والوسائل الوقائية لتثبيت الحمل.
  • العيوب والتشوهات الخلقية وخصوصاً حديثي الولادة والعاهات السابقة لسريان التأمين الصحي.
  • علاج القمل والجرب والأمراض السارية والأوبئة العامة كالكوليرا والطاعون التي تلزم الحجر الصحي والتي تغطيها الدولة.
  • تركيب وزراعة الأسنان والجسور والتقويم وحشو العصب وتنظيف وتلميع الأسنان و القلع الجراحي.
  • نفقات صرف الهرمونات وكذلك المقويات والمنشطات والأطعمة بما في ذلك حليب وأغذية الأطفال والفيتامينات التي لا توصف لمعالجة مرض معين حسب توصية الطبيب المختص .
  • الأجهزة الطبية ، وجميع الوسائل المساعدة للسمع والبصر مثل النظارات والعدسات اللاصقة وسماعات الأذن وخلافه وشبكه الشرايين وتبديل صمامات القلب .
  • تركيب الأطراف الصناعية، وكذلك العلاج بواسطة الوخز بالإبر الصينية والعلاج بالليزر والموجات التصادمية
  • مرافق المستفيد من التأمين الصحي لدى المستشفى وكذلك الخدمات الطبية الفندقية مثل (التلفون ، التلفزيون) ، أو استدعاء أطباء إلى المنازل باستثناء الحالات الطارئة جداً .
  • العلاج نتيجة إصابات العمل وحوادث السير والحوادث الشخصية.
  • أخطار الحرب (سواء كانت معلنة أو غير معلنة) والغزو والأعمال العدوانية والتمرد وأخطار الاضطرابات الداخلية والفتن والخدمة العسكرية أو محاولة خرق القانون ، أو الإصابات الناتجة عن الكوارث الطبيعية
  • الأمراض العقلية أو النفسية ،و الاضطراب العقلي والصرع والتبول اللاإرادي والإدمان.
  • الانتحار أو محاولة الانتحار أو الأذى المتعمد أو المشاجرة أو الاعتداء.
  • الفشل الكلوي وغسيل الكلى وزراعة الأعضاء.
  • أطفال الأنابيب وعمليات التلقيح الصناعي وما يترتب عليها من اجراءات ومضاعفات.
  • الحاضنات للمواليد الخدج في المستشفى.
  • أمراض نقص المناعة المكتسبة (الإيدز) ، أمراض السرطان والأورام بجميع انواعها   
  • الفحوصات الدورية للاطمئنان على الصحة والتطعيم والختان والطهور.
  • مرافق المريض.
  • الخطأ الطبي .
 

أطباء الأسنان 

 
  بخصوص الشبكة الطبية الخاصة بأطباء الأسنان والمرسلة لكم سابقا يرجى عدم اعتماد أطباء الأسنان فيها فقط حيث تم الاتفاق مع الشركة على أن يتوجه المشترك على أي طبيب أسنان يرغب بالذهاب إليه ويقوم بالدفع نقدا وتزويد دائرة الموارد البشرية بما يلي:
  • التقرير الطبي الصادر من الطبيب والذي يحدد الإجراء الطبي للأسنان الذي قام به المشترك مع تحديد طبيعة العلاج وأرقام الأسنان (المعتمدة من نقابة أطباء الأسنان ) التي قام بمعالجتها الطبيب.
  • الفاتورة الصادرة من الطبيب عن ذلك الإجراء سواء كانت كشفية أو معالجة طبية ... الخ.
  • يشمل ذلك في حال طلب طبيب الأسنان لأي أشعة أو أدوية فإنه يرفق طلب الطبيب لذلك مع الفاتورة الصادرة من مركز الأشعة أو الصيدلية لذلك الدواء.
  • ارفاق جميع المتطلبات أعلاه وإرسالها إلى دائرة الموارد البشرية حيث يتم تحصيل المبلغ نقدا وتسليمه للموظف خلال مدة أقصاها أسبوعين.

الأمراض المزمنة 

 
 بخصوص الأمراض المزمنة للمشتركين كاملة فإنه يرجى الالتزام بالتعليمات التالية:
 
  • يتوجه المشترك ( الموظف/ ــه، أو الزوجة أو الابن ) إلى الطبيب الأخصائي ( ليس طبيب عام ) للمرض المزمن والذي يتابع المشترك حالته المرضية.
  • يصدر الطبيب الأخصائي تقريرا طبيا بالحالة المرضية للمشترك ومسجلا في التقرير الأدوية المزمنة المطلوبة للعلاج.
  • يتم تزويد دائرة الموارد البشرية التقرير الأصلي والصادر من الطبيب الأخصائي وتزويدنا باسم الصيدلية المراد صرف الدواء لديها والذي بدورنا يتم تسليمه إلى دائرة التأمين الصحي في الشركة.
  • تقوم الشركة بإصدار كتاب تغطية للصيدلية المطلوب صرف الدواء لها بحيث يكون الكتاب ساري المفعول لاستلام الأدوية على مدار أربعة شهور لاحقة للمشترك الواحد، ويتم تسليم هذا الكتاب للموظف والذي بدوره يقوم مباشرة كل شهر بصرف الدواء من الصيدلية الموجه لها الكتاب دون اللجوء لأي جهة أخرى.
  • بعد مرور أربعة شهور يتم إعادة نفس الطريقة وتجديد التقرير بنفس الفكرة المذكورة.
  • في حالة إجراء المريض لأية فحوصات أو صرف أدوية تزيد قيمتها عن 300 شيكل إسرائيلي أو أي اجراء علاجي يحتاج موافقة شركة التأمين فإنه يتم تزويدنا بالتقرير الخاص بالحالة ويتم ارساله من قبلنا للشركة للحصول على الموافقة الخطية على ذلك بحد أقصاه 24 ساعة واعادته للمشترك وإجراء الفحص الطبي المطلوب.